Tên tài khoản:
Bạn đã có tài khoản?
Quên mật khẩu?
  • Login/Sign up


    Kết quả 1 đến 3 của 3
    1. #1
      Thành viên chính thức trangtroc's Avatar
      Ngày tham gia
      Oct 2009
      Tuổi
      23
      Bài viết
      44
      Thanks
      0
      Thanked 13 Times in 11 Posts

      Mặc định Bệnh án thận tiết niệu - Nội - 09

      Em cũng xin nhờ các anh chị giúp em sửa những lỗi trong bênh án này.Em làm bệnh án Thận-Tiết Niệu.

      1 Hành Chính.
      Họ tên BN: Nguyễn Khắc T
      Giới:nam /59 tuổi.
      Địa chỉ: Đông hưng- thái bình.
      Nghề nghiệp:Nghỉ hưu(trước làm thủy thủ lái tàu biển).
      Ngày vào viện:19-1-2011
      2 Hỏi Bệnh.
      2.1 Lý do vào viện: Phù 2 chi dưới.
      2.2 Bệnh sử.
      Khoảng gần 1 tuần nay,bệnh nhan xuất hiện phù chân,lúc đầu phù ở chân phải sau đó lan sang chân trái:với đặc điẻm phù trắng mềm.BN cảm thấy nặng mi mắt vào buỏi sáng.Và trong ngày,không có lúc nào là bệnh nhân tháy dỡ phù.Phù xuất hiện tự nhiên,giảm đi khi uống thuốc(medrol) và tăng lên khi ngừng thuốc.
      Bn đã được diều trị tại bênh viện bạch mai từ ngày 12/12/2010 đén 25/12/2010,với chẩn đoán VCT-HCTH.sau đó về nhà va uống thuốc theo đơn của bác sỹ khoa thận của bạch mai(medrol).Nhưng gần 1 tuần nay phù lại xuất hiện,và tiến triển nặng hơn.Nên Bn vào viện bạch mai. 2.3 Tiền Sử.
      Bn có tiền sử thoái hóa khớp,gan nhiễm mỡ(phát hiện khoảng đàu tháng 9/2010)
      gia đình bệnh nhân không ai mắc bệnh.
      2.4 tình trạng hiện tại.
      Bn tình,tiép xúc tót.,không sốt.
      Bn có dấu hiệu phù nhẹ trên mặt,phù nặng 2 chi dưới.
      Nước tiẻu:1,5 l/24h,màu vàng nhạt.
      3. Khám bệnh.
      3.1 toàn trạng
      -tình thần:bệnh nhân tỉnh táo,tiép xuác tót.
      -thẻ trạng:béo Chiều cao:1m53 Nặng:65kg
      -da,niêm mạc:nhợt nhạt,có phù trằng mềm ở 2 chi dưới.
      -Móng:khô,trắng
      -hạch:không sờ thấy.
      -tuyến giáp:không sờ thấy.
      3.2 khám thận
      -nuóc tiểu:1,5l/24h,màu vàng nhạt.
      -dấu hiệu chạm hông lưng,dáu hiệu bập bềnh thận cùng ấn các điẻm đau niệu quản trên và giữa đều âm tính.
      -cơ quan sinh dục:không có dậu hiệu bất thường.
      3.3 khám các cơ quan khác.
      -tim mạch.Nhịp tim đều,T1 T2 rõ,khống có tiếng bệnh lý.HA:130/70.Mạch 110 nhịp/phút.
      -hô hấp: RRPN rõ,không rale.Nhịp thở 22 lần/phút.
      -tiêu hóa:bụng mềm,gan và lách không to.Có cổ trướng tự do.
      -các cơ quan khác không phát hiện dấu hiệu bát thừong.
      4 Tóm tắt bệnh án.
      1 Bn nam/59 tuổi,vào viện vì lý d phù 2 chi dưới khoảng 1 tuần nay.BN dã khám và điều trị tại khoa thận của bệnh viện bạch mai vào cưới tháng 12/2010 với chản đoán VCT-HCTH.Nằm viện 13 ngyaf,Bn đuọc về nhà và uóng thuóc theo đơn .Nhưng gằn 1 tuần nay tháy phù xuất hiện trơ lại.
      Khám tháyn tỉnh táo ,da+niêm mạc nhợt nhạt.Nhịp tim đều,t1 t2 rõ,ha:130/70.Phổi:rrpn rõ,không rale.Bụng mèm,có cổ trướng tự do.
      5 Chẩ đoán sợ bộ
      Theo dõi VCT-HCTH
      Dark_Knight - 04:39 PM 01-21-2011
      Mình nghĩ bạn nên chỉnh lại chính tả, viết hoa đầu dòng. Các mục phân cách rõ ràng, xuống dòng khi cần thiết. Như vậy các anh chị sẽ dễ chỉnh bệnh án cho bạn hơn Vài góp ý mong bạn ko giận.
      dinhluan - 07:17 PM 01-21-2011
      Hay đây. Làm được BA thế này là đẹp ròi. Dù chưa đi tiết niệu nhưng mình cũng nhòm được vài ý thiếu sót. Đặt gạch đây nghe ngóng các tiền bối xem thế nào. hjhj.
      Dark_Knight - 10:06 PM 01-21-2011
      Tóm tắt bệnh án thế là thế nào nhỉ?
       

      trangtroc Hidden Content

    2. The Following User Says Thank You to trangtroc For This Useful Post:

      apple (01-27-2011)

    3. #2
      Kẻ lang thang ... Hoàng Bảo Long's Avatar
      Ngày tham gia
      Nov 2009
      Đang ở
      Đào hoa đảo.
      Bài viết
      1,040
      Thanks
      224
      Thanked 1,272 Times in 379 Posts

      Mặc định

      Khoảng gần 1 tuần nay,bệnh nhan xuất hiện phù chân,lúc đầu phù ở chân phải sau đó lan sang chân trái:với đặc điẻm phù trắng mềm.BN cảm thấy nặng mi mắt vào buỏi sáng.Và trong ngày,không có lúc nào là bệnh nhân tháy dỡ phù.Phù xuất hiện tự nhiên,giảm đi khi uống thuốc(medrol) và tăng lên khi ngừng thuốc.
      Bn đã được diều trị tại bênh viện bạch mai từ ngày 12/12/2010 đén 25/12/2010,với chẩn đoán VCT-HCTH.sau đó về nhà va uống thuốc theo đơn của bác sỹ khoa thận của bạch mai(medrol).Nhưng gần 1 tuần nay phù lại xuất hiện,và tiến triển nặng hơn.Nên Bn vào viện bạch mai.
      1. Em viết không có logic về thời gian gì cả. Đọc đoạn đầu thì gần 1 tuần nay, cũng chả biết "nay" của em là từ cái thời điểm nào? Đoạn sau thì lại quay về thuở Noel xa xưa, làm người đọc không thể mường tượng được diễn biến bệnh.

      Trong những bệnh sử trước, anh đã nhắc rất nhiều về việc viết theo trình tự thời gian. Các em khi lên đây không chỉ post bệnh án, mà còn phải có trách nhiệm tham khảo những bệnh án đã có, tham khảo cách viết và những nhắc nhở của mọi người khi làm bệnh án. Đấy mới là vai trò quan trọng nhất của cái kho bệnh án này. Từ sau, anh sẽ không nhắc nhở về việc viết theo trình tự thời gian nữa.


      2. Triệu chứng phù là một triệu chứng quan trọng, em khai thác thế kia thiếu quá nhiều thông tin. Phù cần phải hỏi được những thông tin sau:

      - Xuất hiện từ bao giờ?
      - Khởi phát ở vị trí nào?
      - Có liên quan tới thời gian trong ngày, chế độ sinh hoạt, dinh dưỡng không?
      - Tốc độ tiến triển như thế nào? (thể hiện bằng cảm nhận của bệnh nhân, thay đổi vị trí phù, tăng cân ...)
      - Từ trước đến giờ có đợt nào tương tự như thế này không?

      Phù giảm đi khi uống medrol và tăng lên khi ngừng thuốc, viết kiểu đấy sẽ làm người ta hiểu là uống medrol 1 phát là hết phù luôn. Vì thế cần cân nhắc vấn đề này. Không phải cái gì cũng máy móc là uống thuốc nào thì đỡ (như hạ sốt bằng paracetamol, giảm đau bằng chườm lạnh, giãn mạch bằng nitroglycerin ...).


      3. Ngoài triệu chứng phù ra, bệnh nhân của em còn cảm thấy những gì khác nữa? Tiểu thế nào, ăn uống ra sau, sinh hoạt thế nào, bệnh nhân có mệt mỏi nhiều không? Có khó thở, tức ngực không? Có sốt không? ... còn rất nhiều thông tin phải khai thác kia mà.

      Tình trạng hiện tại cho luôn vào phần này nhé.

      Bn tình,tiép xúc tót.,không sốt.
      Bn có dấu hiệu phù nhẹ trên mặt,phù nặng 2 chi dưới.
      Nước tiẻu:1,5 l/24h,màu vàng nhạt.
      Cơ năng thì không có "tỉnh, tiếp xúc tốt".

      "Có dấu hiệu phù nhẹ trên mặt" là triệu chứng thực thể rồi. Em muốn mô tả phù mặt thì phải nói là: Cảm thấy nặng mí mắt vào buổi sáng, ví dụ thế. Phù 2 chi dưới, người ta nhìn thấy được thì có thể để nguyên như thế.


      2.3 Tiền Sử.
      Bn có tiền sử thoái hóa khớp,gan nhiễm mỡ(phát hiện khoảng đàu tháng 9/2010)
      gia đình bệnh nhân không ai mắc bệnh.
      Này, không có cái kiểu viết tiền sử đôi ba dòng ntn đâu nhé. Viết rõ ràng các phần tiền sử bản thân, tiền sử gia đình ra.

      Mà tiền sử viết mỗi 1 câu ngắn củn cùn cun thế kia rồi bỏ bệnh nhân chơ vơ thế à? Người ta chẩn đoán ở đâu, điều trị ở đâu. Chưa kể thoái hóa khớp là khớp nào (gối, vai, cổ ...).

      Hỏi kĩ tiền sử tăng huyết áp nữa.


      3.1 toàn trạng
      -tình thần:bệnh nhân tỉnh táo,tiép xuác tót.
      -thẻ trạng:béo Chiều cao:1m53 Nặng:65kg
      -da,niêm mạc:nhợt nhạt,có phù trằng mềm ở 2 chi dưới.
      -Móng:khô,trắng
      -hạch:không sờ thấy.
      -tuyến giáp:không sờ thấy.
      Bệnh nhân này đánh giá thiếu máu rất quan trọng, em cần ghi rõ ràng nội dung khám thiếu máu hơn nữa.


      3.2 khám thận
      -nuóc tiểu:1,5l/24h,màu vàng nhạt.
      -dấu hiệu chạm hông lưng,dáu hiệu bập bềnh thận cùng ấn các điẻm đau niệu quản trên và giữa đều âm tính.
      -cơ quan sinh dục:không có dậu hiệu bất thường.
      Nước tiểu em có tận mắt nhìn thấy thể tích là 1.5L, màu vàng nhạt ko? Hay nghe BN kể lại? Phải phân biệt cơ năng - thực thể chứ.

      Chạm hông lưng là dấu hiệu gì đấy?

      Viết bệnh án mà lại viết văn thế này à: dấu hiệu chạm hông lưng,dáu hiệu bập bềnh thận cùng ấn các điẻm đau niệu quản trên và giữa đều âm tính.

      Ghi hẳn ra là: chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-), điểm đau niệu quản trên (-), điểm đau niệu quản giữa (-).

      Kêu khám thận sao tự nhiên lại có khám CQ sinh dục nhỉ?

      Mà không có cái kiểu ghi khám các cơ quan khác như thế kia đâu nhé. Y3 chưa phải lúc học ăn bớt.


      tiêu hóa:bụng mềm,gan và lách không to.Có cổ trướng tự do.
      Cấm chỉ miêu tả "cổ trướng tự do" ở trong phần khám của bệnh án sinh viên. Để xác định cổ trướng, người ta có bao nhiêu triệu chứng. Em dựa vào cái gì để nói bệnh nhân có cổ trướng?


      4 Tóm tắt bệnh án.
      1 Bn nam/59 tuổi,vào viện vì lý d phù 2 chi dưới khoảng 1 tuần nay.BN dã khám và điều trị tại khoa thận của bệnh viện bạch mai vào cưới tháng 12/2010 với chản đoán VCT-HCTH.Nằm viện 13 ngyaf,Bn đuọc về nhà và uóng thuóc theo đơn .Nhưng gằn 1 tuần nay tháy phù xuất hiện trơ lại.
      Khám tháyn tỉnh táo ,da+niêm mạc nhợt nhạt.Nhịp tim đều,t1 t2 rõ,ha:130/70.Phổi:rrpn rõ,không rale.Bụng mèm,có cổ trướng tự do.
      Tóm tắt bệnh án luôn là phần rất khó. Em viết thế này thì sẽ bị mắng. Dù sao mới đi nên anh sẽ sửa kĩ cho em.

      Bệnh nhân nam 59 tuổi vào viện cách đây 1 tuần vì phù hai chi dưới. Bệnh diễn biến ??? ngày trước khi vào viện. Qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

      - Thiếu máu (vừa, nặng)
      - Phù hai chi dưới
      - Cổ trướng (vừa, nhiều)
      - Tiểu 1.5L/24h, không đái máu
      - Huyết áp: ...
      - Các cơ quan khác chưa có phát hiện gì đặc biệt
      - Tiền sử: chẩn đoán VCT-HCTH tại ... tháng 12/2010, điều trị ... đợt tại ... bằng ...; điều trị ngoại trú bằng ... thường xuyên.


      Bệnh nhân này chỉ với những thông tin này, đặt chẩn đoán TD hội chứng thận hư thì hợp lí hơn là hội chứng viêm cầu thận cấp. Hội chứng viêm cầu thận cấp điển hình có phù kiểu phù thận, đái máu, tăng huyết áp. Ngoài ra, còn thiếu nhiều thông tin hỗ trợ chẩn đoán quá.
      Hoàng Bảo Long - 12:04 AM 01-22-2011
      Thế nên mới phải BN có khó thở, tức ngực ko.
      trangtroc - 10:20 PM 01-27-2011
      cam on moi nguoi da sua cho em.
      Em cung biet trinh bay benh an khong on ti nao.Vi em nho phan kham cac co quan phai dua kham tim mach,ho hap va kham bung len truoc tien.
      1 lan nua em rat cam on moi nguoi,dac biet la anh rotten
      Hoàng Bảo Long - 10:22 PM 01-27-2011
      Bệnh nhân ở khoa nào thì em đưa khoa đấy lên đầu, chứ ko cứ phải là TM, HH và bụng đâu, he he.
      trangtroc - 07:54 PM 02-23-2011
      a.anh long.Em nhớ rằng,truòng hợp bệnh nhân có phù do suy thận,vạn xảy ra phù ở cả bọ phận sinh dục mà.
      Hoàng Bảo Long - 11:21 PM 02-23-2011
      Nhưng mà em ghi tiêu đề là khám thận xong lại cho khám sinh dục vào đấy thì có đúng hem
      Trang: [1] 2
       

      Lần sửa cuối bởi Hoàng Bảo Long, ngày 01-22-2011 lúc 12:05 AM.
      ... Hidden Content you must learn to treasure your life Hidden Content ...

      Hidden Content
      Visit my page by clicking the link above

    4. The Following 2 Users Say Thank You to Hoàng Bảo Long For This Useful Post:

      apple (01-27-2011), Nguyễn Bình Dương (01-22-2011)

    5. #3
      Thành viên chính thức Songdaitroirong's Avatar
      Ngày tham gia
      Nov 2009
      Đang ở
      Old Ha Nọi
      Bài viết
      78
      Thanks
      81
      Thanked 190 Times in 40 Posts

      Mặc định

      Anh Long nói những điểm chính rồi, còn những cái phụ phụ mình góp ý thêm cho bạn:

      Khoảng gần 1 tuần nay,bệnh nhan xuất hiện phù chân,lúc đầu phù ở chân phải sau đó lan sang chân trái:với đặc điẻm phù trắng mềm.BN cảm thấy nặng mi mắt vào buỏi sáng.Và trong ngày,không có lúc nào là bệnh nhân tháy dỡ phù.Phù xuất hiện tự nhiên,giảm đi khi uống thuốc(medrol) và tăng lên khi ngừng thuốc.
      Bn đã được diều trị tại bênh viện bạch mai từ ngày 12/12/2010 đén 25/12/2010,với chẩn đoán VCT-HCTH.sau đó về nhà va uống thuốc theo đơn của bác sỹ khoa thận của bạch mai(medrol).Nhưng gần 1 tuần nay phù lại xuất hiện,và tiến triển nặng hơn.Nên Bn vào viện bạch mai.
      Bệnh nhân này có vẻ sẽ không biết "phù trắng, phù mềm" là gì vì thế theo mình bạn nên để phần này lúc khám và thay vì đó bạn có thể chỉ cần nói "ấn mềm, không thay đổi màu sắc da kèm theo" và các đặc điểm khác của 1 triệu chứng (7 cái gạch đầu dòng cho từng triệu chứng, phù không nằm ngoài chúng )
      Như nhiều bệnh án khác, vì từ 12/12 đến nay bn đã điều trị dứt điểm được đâu nên bạn có thể cân nhắc lại việc chọn thời điểm khởi đầu các triệu chứng.

      2.3 Tiền Sử.
      Bn có tiền sử thoái hóa khớp,gan nhiễm mỡ(phát hiện khoảng đàu tháng 9/2010)
      gia đình bệnh nhân không ai mắc bệnh.
      Tiền sử gia đình: Gia đình bệnh nhân có xu hướng dấu đi các bệnh trong nhà họ vì thế không nên chắc chắn là không ai mắc bệnh như bệnh nhân (huống chi là các bệnh khác) mà chỉ nên viết "chưa có phát hiện đặc biệt".

      2.4 tình trạng hiện tại.
      Bn tình,tiép xúc tót.,không sốt.
      Bn có dấu hiệu phù nhẹ trên mặt,phù nặng 2 chi dưới.
      Nước tiẻu:1,5 l/24h,màu vàng nhạt.
      Khi viết tình trạng hiện tại của bệnh nhân, bạn nên nêu viết lại các triệu chứng đã kể ở phần bệnh sử nhưng trong ở thời điểm hiện tại của bệnh nhân và triệu chứng có thêm (mặc dù có thầy, cô nói 1 bn không thể có thêm triệu chứng mới chỉ trong vài ngày nằm viện ). Cũng qua đó ít nhất bạn có thể thấy bạn đã thiếu khi không mô tả bn có sốt, đi tiểu thế nào trong thời gian trước vào viện.

      3.1 toàn trạng
      -tình thần:bệnh nhân tỉnh táo,tiép xuác tót.
      -thẻ trạng:béo Chiều cao:1m53 Nặng:65kg
      -da,niêm mạc:nhợt nhạt,có phù trằng mềm ở 2 chi dưới.
      -Móng:khô,trắng
      -hạch:không sờ thấy.
      -tuyến giáp:không sờ thấy.
      "Thể trạng béo"; không biết BMI áp dụng vào đây có được không nhỉ
      Và dấu hiệu sinh tồn nên được ghi vào đây.

      3.2 khám thận
      -nuóc tiểu:1,5l/24h,màu vàng nhạt.
      -dấu hiệu chạm hông lưng,dáu hiệu bập bềnh thận cùng ấn các điẻm đau niệu quản trên và giữa đều âm tính.
      -cơ quan sinh dục:không có dậu hiệu bất thường.
      Theo mình thay vì ghi các điểm niệu quản dương tính hay âm tính bạn nên ghi "ấn các điểm niệu quản không đau"
      Khám thận và khám cơ quan sinh dục sẽ có sự khác nhau vì vậy bạn nên ghi rõ bạn khám gì hoặc không nên ghi chung cả cơ quan sinh dục như vậy.

      3.3 khám các cơ quan khác.
      -tim mạch.Nhịp tim đều,T1 T2 rõ,khống có tiếng bệnh lý.HA:130/70.Mạch 110 nhịp/phút.
      -hô hấp: RRPN rõ,không rale.Nhịp thở 22 lần/phút.
      -tiêu hóa:bụng mềm,gan và lách không to.Có cổ trướng tự do.
      -các cơ quan khác không phát hiện dấu hiệu bát thừong.
      Khi đi thận-tiết niệu bạn nên ngó qua các phần khám của các bạn ở các khoa khác xem các bạn lưu tâm đặc biệt tới những gì khi khám một bệnh nhân trong từng khoa đó.
      Khám tim, mạch: bạn đã bắt mạch rồi sao không ghi được nhịp tim của bệnh nhân như thế nào, có đúng bằng 110l/p, nhanh hay chậm ?
      Khám hô hấp: rất tốt là bạn đã nêu ra việc bn thở 22l/p nhưng bạn lại chưa chú ý đến xem bn thở như thế nào. Bn không có rale, vậy còn các tiếng thổi, tiếng cọ,... thì có hay không.
      Và khám một cơ quan thường trải qua các bước: nhìn, sờ, gõ, nghe. Vì thế hãy viết tất cả những điều đó trên bệnh án. Viết ra tuy rất loằng ngoằng, đôi khi không thật cần thiết nhưng ở tại thời điểm này, nó sẽ nhắc bạn thói quen khám một bệnh nhân mới vào như thế nào.

      Còn vấn đề ngoài bệnh án, đó là bạn đánh sai nhiều chữ quá.
      pukeo - 01:00 PM 01-23-2011
      BMI ko áp dụng cho BN bị phù
       

      Lần sửa cuối bởi Songdaitroirong, ngày 01-22-2011 lúc 11:55 PM.

      Học tốt, mơ nhiều, yêu say đắm!


    6. The Following User Says Thank You to Songdaitroirong For This Useful Post:

      apple (01-27-2011)

    Các Chủ đề tương tự
    1. Bệnh án cơ xương khớp - Nội - 07
      Bởi saohom trong diễn đàn Bệnh Án
      Trả lời: 10
      Bài viết cuối: 10-29-2010, 12:35 AM
    2. Bệnh án thần kinh lão khoa - Nội - 02
      Bởi thinh_hmu trong diễn đàn Bệnh Án
      Trả lời: 9
      Bài viết cuối: 10-19-2010, 03:32 PM
    3. Bệnh án hô hấp - Nội - 05
      Bởi T2MT trong diễn đàn Bệnh Án
      Trả lời: 4
      Bài viết cuối: 08-27-2010, 10:22 PM
    4. Bệnh án tim mạch - Nội - 06
      Bởi max trong diễn đàn Bệnh Án
      Trả lời: 3
      Bài viết cuối: 05-14-2010, 04:02 AM
    5. Bệnh án tim mạch - Nội - 03
      Bởi whiskey_lullaby trong diễn đàn Bệnh Án
      Trả lời: 6
      Bài viết cuối: 03-23-2010, 12:15 PM

    Đánh dấu

    Đánh dấu
      Submit to Digg Submit to del.icio.us Submit to StumbleUpon Submit to Google Submit to facebook

    Quyền viết bài

    • Bạn Không thể gửi Chủ đề mới
    • Bạn Không thể Gửi trả lời
    • Bạn Không thể Gửi file đính kèm
    • Bạn Không thể Sửa bài viết của mình
    •  

    Diễn đàn sử dụng vBulletin® Phiên bản 4.2.2. Bản quyền của 2014 vBulletin Solutions, Inc. Tất cả quyền được bảo lưu.
    Ban quản trị không chịu trách nhiệm về nội dung do thành viên đăng.
    Skin Xenforo4Vbb edited by Linuxer .:yhanoi.com:.
    Login